Letöltések

AZ ÖKOPÁRT

alapítva: 2005-ben
„Te magad légy a változás,
amelyet látni szeretnél!”

Hitvallásunk, az Élőlánc Credo


Földbirtok-politika:
Kié legyen a föld?

-----------------
Miért akarjuk megmenteni Kishantost?

>>> az egészségügyért Publikáció Egészségbiztosítási Rubicon
Egészségbiztosítási Rubicon
2008. január 10. csütörtök, 12:57
Share/Save/Bookmark
A döntés úgy tűnik megszületett. A maradék ellenállást felmorzsolták. Megszülettek és interiorizálódtak a lelkiismeretet megnyugtató szakmai és politikai panelek, az önbecsapás ösztönös ellenérzést elfojtó érvei. Minden ellenző azt hallja, amit hallani szeretne: igazatok van, de... Én igennel fogok szavazni.

Dr. Gaál Péter, egyetemi oktató, egészségügykutató (Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Menedzserképző Központ) cikke a Magyar Hírlapban


Mit tehet egy ilyen helyzetben egy szakértő? Van-e még egyáltalán bármilyen lehetőség arra, hogy megakadályozza azt a döntést, amelyről tudja, hogy rossz. Nem egyszerűen rossz, visszafordíthatatlan. A kocka úgy tűnik el van vetve, de azért a köztársaság sorsát megpecsételő szimbolikus tettet még nem hajtották végre. A Rubicont még nem lépték át.
Ebben a sorsdöntő helyzetben elengedhetetlen (és egy szakértő kezében talán nincs is más eszköz), hogy még egyszer számba vegyük azt, amit a döntéshez feltétlenül számba kell venni. Azokat a szakmai és politikai érveket, amelyekre hivatkozva a kormánypárti képviselők el akarják hárítani maguktól a döntéssel együtt járó felelősséget. A felelősséget annak az országnak a sorsáért, amelynek szolgálatára őket megválasztották, amelynek szolgálatára felesküdtek.

1. A modell egy olyan kompromisszum, amely a továbbiakban még formálható, sőt vissza is alakítható? Ez a legsúlyosabb tévedés. Igaz ugyan, hogy a rendszer működését jelentősen befolyásoló részletszabályok hiányoznak, de az alapkoncepció két legfontosabb eleme minden tárgyalás ellenére változatlan maradt: a nyereségérdekelt magánbefektetők megjelenése és a verseny. A tervezett modell, éppen a magánbefektetők megjelenése miatt, lényegében visszafordíthatatlan változtatást jelent, még abban az esetben is, ha később beigazolódnak azok a problémák, amelyeket a szakirodalom alapján nagy biztonsággal előre lehet helyezni. A kormány ugyanis a magánszereplők megjelenése miatt elveszti azt a kontrollt a rendszer működésének szabályozása felett, amire a legnagyobb szükség lenne, miközben a magánbefektetők olyan alku pozícióba kerülnek az elmaradt hasznokkal kapcsolatos kártérítések nagyságát illetően, amely miatt a költségvetés jelenlegi helyzetében megfizethetetlen összegeket követelhetnek majd. Tévedünk, ha azzal álltatjuk magunkat, hogy a befektetők busás haszon nélkül távozásra bírhatóak, hiszen bármilyen vitás kérdésben még csak nem is a nemzeti bíróságok fogják kimondani a végső szót. Az Európai Bíróság és a Világkereskedelmi Szervezet (WTO) az Európai Unió és a WTO szabályai szerint fogják megítélni a vitás kérdéseket, és tekintettel a tervezett modell újdonságára (társadalombiztosítási rendszer finanszírozásában csak Hollandiában és Szlovákiában, és nem is rég óta működhetnek nyereségérdekelt gazdasági szereplők), megjósolhatatlan, hogy milyen döntés születik. Azt azonban jó, ha emlékezetünkbe idézzük, hogy mindkét nemzetek feletti szerveződés a magánbefektetések és a piaci verseny szabadságát támogatja. A kompromisszum tehát valójában "egyirányú utcába" tereli a magyar egészségügyet, és csak tőlünk független, és az ügy szempontjából nem a mi irányunkban elkötelezett "rendőrökön" múlik majd, hogy visszafordulhatunk-e.

2. Megmarad az egységes nemzeti kockázatközösség? A kockázatközösség biztosítási alapfogalom, és azoknak az embereknek a közösségét jelenti, akik a véletlenszerűen bekövetkező káresemények pénzügyi kockázatát egymás között megosztják. A kockázatközösség méretét alapvetően az határozza meg, hogy a pénzügyi kockázatok hány ember között oszlanak meg. Minél nagyobb a kockázatközösség, annál stabilabb a kockázatmegosztás. A kockázatközösségben, a kockázatközösség méretétől függetlenül előfordulhat az, hogy a kockázatközösség tagjainak eltérőek a kockázatai, azaz az egyik biztosítottnál nagyobb, a másiknál pedig kisebb valószínűséggel következik be a káresemény. Ezt a jelenséget hívják kockázatinhomogenitásnak. A szolidaritás ismét más fogalom: azt jelenti, hogy mindenki fizetési képességének és nem kockázati helyzetének megfelelően fizet biztosítási díjat; azaz egy szolidáris rendszerben a gazdagok általában többet, a szegények pedig általában kevesebbet fizetnek, mint amit az egyéni kockázati helyzetük indokolna. A tervezett biztosítási modellben lakosság minimum 5, maximum 20 egészségbiztosítási pénztárhoz fog tartozni, tehát a nemzeti kockázatközösség minimum 5, maximum 20 részre fog feldarabolódni. Ezt a jelenséget hívják fragmentációnak. Emiatt a fragmentáció miatt van szükség számos olyan rendszerelemre, amely a létrehozott fragmentáció problémáit próbálja meg kezelni. Ide tartozik például az Országos Kockázatközösségi Alap, a kockázatkiegyenlítést szolgáló kockázatarányos fejkvóta (bár ennek elsődleges célja a kockázatinhomogenitás kezelése és a szolidaritás fenntartása), valamint a biztosítási pénztárak tartalékképzése. Nagyon fontos tudnunk, hogy ezek működtetése sokkal drágább és kevésbé eredményes, mintha a fragmentáció nem jött volna létre. Elkerülhetetlenül megjelenik a kockázat szelekció, valamint a kockázatszelekcióra épülő területszelekció, és megszűnik a véletlenszerű ingadozásokból, illetve az egymástól nem független kockázati eseményekből származó addicionális kiadásokra vonatkozó kockázatmegosztás. A kormányzati kommunikációval szemben tehát a valóság az, hogy az egységes nemzeti kockázatközösség megszűnik, és egy csomó plusz kiadás árán is csak részlegesen korrigálhatóak az ebből származó problémák.

3. Az állam nagyon komoly garanciákat tudhat magának és képes lesz megakadályozni a betegek kárára történő tisztességtelen haszonszerzést? A magánbefektető bevonásának legfontosabb indoka a kormány szerint, hogy egy közszolgálati szervezet nem képes hatékonyan gazdálkodni az Egészségbiztosítási Alap bevételeivel ("az állam nem jó gazda"). Ugyanakkor azt egyik koalíciós partner képviselői sem vitatják, hogy komoly állami szabályozás, kontroll nélkül a nyereségérdekeltség a társadalmi célokkal ellentétes viselkedésre ösztönzi a biztosító pénztárakat (túlzott spórolás, egészségesek lefölözése, stb.). Óhatatlanul felvetődik a kérdés, hogy amennyiben az állam saját maga valóban nem képes megfelelően gazdálkodni a pénzzel, hogyan fogja tudni ellenőrizni, szabályozni, kontrollálni azt, hogy a nyereségérdekelt pénztár jól gazdálkodik-e a rábízott pénzzel? A szabályozáshoz, ellenőrzéshez ugyanis ugyanazokra az információkra, ugyanarra a szakmai kompetenciára van szükség, mint magához a jó gazdálkodáshoz, és ezen az ellentmondáson az 51%-os állami tulajdonrész, illetve az ebből származó közvetlen tulajdonosi kontroll sem változtat. Az állam tehát nem lesz képes megfelelően szabályozni, kontrollálni a rendszer működését, ha igaz, hogy nem képes jól gazdálkodni sem.

4. Megmarad az egy biztosító, csak több pénztár lesz? A terminológiai vitába nem kívánok belemenni, annál is inkább, mert semmi értelme nincs. Ha ugyanis csak azt a szervezetet lehet biztosítónak nevezni, amelyik minden klasszikus biztosítási funkciót saját maga lát el, illetve minden tekintetben saját maga dönt arról, hogy ezt hogyan teszi, akkor Magyarországon eddig sem egybiztosítós, hanem egypénztáras rendszer működött. A szavakkal való játéknak nyilvánvalóan az a célja, hogy a tervezett modellt megkülönböztesse azoktól a nyugat-európai modellektől, amelyeket klasszikusan több-biztosítósnak hívunk, azzal a céllal, hogy kiderüljön, Magyarországon megmarad az egy biztosító. Érdemes talán felidézni, hogy a biztosítási reformvita kezdetén pont fordított volt a kormányzati kommunikáció. Akkor az volt a cél, hogy kiderüljön: Európában a jól működő rendszerek döntő többsége több-biztosítós, és ezért Magyarországnak is erre van szüksége. Fontos azonban leszögezni, hogy a "több-biztosítós modell" egy helytelenül általánosító fogalom, ugyanis vannak olyan több-biztosítós egészségügyi rendszerek, amelyek sokkal közelebb állnak a jelenlegi, ún. egyvásárlós magyar modellhez (ilyen például a francia rendszer), mint mondjuk, ahhoz, ami Hollandiában, vagy Szlovákiában van. Ennél is fontosabb azonban, hogy észrevegyük: a koalíciós egyeztetések során létrejött kompromisszumos modell lényegi jellemzői tekintetében sokkal inkább hasonlít a holland, illetve a szlovák modellhez, mint a korábbi magyarországi Irányított Betegellátási Rendszerhez (IBR).

5. A modell az IBR egy továbbfejlesztett változata? Mint az IBR-t ígéretes kísérletnek tartó, és hibái ellenére azt támogató szakértő, különös felelősséggel tartozom azért, hogy ezt a nagyon veszélyes tévhitet eloszlassam. Nehogy ez legyen az az érv, amivel a szakterülethez nem értő képviselőket félre lehet vezetni. A tervezett modell ugyanis az IBR egyetlen koncepcionális hibáját sem javítja ki, viszont az IBR előnyei közül a legfontosabbakat nem veszi át. Úgy tűnik megmarad (legalább is kezdetben) az egységes, központilag adminisztrált finanszírozási technika és a virtuális költségvetés rendszere (ezek mind pozitívumok), de belép a nyereségérdekeltség valamint a kockázatszelekciót lehetővé tevő, illetve azt hatásaiban felnagyító verseny és elveszik az ellátásszervezést azoktól, akik ehhez legjobban értenek: az orvosoktól, illetve egészségügyi szolgáltatóktól, miközben olyan befektetőktől várják, hogy ezt megvalósítsák, akik ehhez saját bevallásuk szerint sem értenek. Ezáltal viszont esetlegessé válik, hogy a hatékonysági tartalékok valóban ki lesznek-e aknázva, illetve, hogy a megtakarítás valóban visszakerül-e az ellátórendszerbe (erről külön kell rendelkezni és még így is kikerül majd egy tetemes összeg az ellátásból). Az IBR koncepcionális előnyei közül a legfontosabb az volt, hogy a területi elv miatt az ellátásszervező nem, vagy legalábbis sokkal nehezebben tudott megszabadulni a nemkívánatos betegektől, miközben folyamatosan ott lebegett a feje felett annak lehetősége, hogy az elégedetlen beteg modellen kívüli ellátónál veszi igénybe az egészségügyi ellátást, annak minden pénzügyi következményével együtt. Az IBR működése tehát nemcsak, hogy nem akadályozta a szabad orvos-, illetve intézményválasztást, hanem a választás szabadsága az alulkezelés (az indokolt kezelés megtagadása) elleni védekezés egyik fontos mechanizmusává vált. A tervezett modell súlyos koncepcionális hiányossága ezzel szemben éppen az, hogy a biztosító pénztárak közötti verseny intézményes kereteket teremt a nem kívánatos ügyfelektől való megszabadulásra és a szabad intézmény- és orvosválasztás korlátozására. Igaz ugyan, hogy a biztosító pénztár elveszíti az ügyfél után járó bevételt, de ezzel megszabadul az ügyféllel járó kiadásoktól, illetve az ezen kiadásokkal kapcsolatos pénzügyi kockázatoktól is. Amíg tehát az IBR-ben adottak voltak egy sokkal olcsóbb egyben sokkal eredményesebb ellátásszervezés feltételei, addig a tervezett modell sokkal drágábban, sokkal kevésbé eredményesen fogja végezni azt a tevékenységet, amelyre a jelenlegi ellátórendszer jobbítása szempontjából a legnagyobb szükség lenne. Összefoglalva: a tervezett reform nem az IBR továbbfejlesztése, hanem annak innovációit lerontó, "lebutított" változata.

6. De hát akkorát nem tévedhetünk, hiszen a visegrádi négyek is mind ugyanebbe az irányba mennek? Az egészségügy finanszírozás korábban említett fragmentációja szempontjából nyilvánvaló, hogy miért félrevezető arra hivatkozni, hogy a visegrádi négyek mind egy irányba mennek. Csehországban és Szlovákiában (de bizonyos tekintetben még Lengyelországban is) a kiindulási helyzet teljesen más: eleve több biztosító pénztáruk van. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) egészségügy-finanszírozási szakértője, a 2007. január 25-i Egészségügyi Minisztérium által szervezett konferencián is megállapította, hogy. "...A holland, szlovák, német illetve cseh reform mind nagyon érdekes, de Magyarország szempontjából irreleváns, mert a reform kiindulópontja ezekben az országokban egy több biztosító által fragmentált rendszer volt. Tehát az ő esetükben a biztosítók közötti választás engedélyezése és a jobb kockázatkiegyenlítés célja a fragmentáció csökkentése és a kockázatmegosztás kiterjesztés volt. Magyarországon viszont nincs ilyen probléma. Ahhoz, hogy értelme legyen a reformokat ezekre a tapasztalatokra építeni, Magyarországnak az ott alkalmazott megoldások importálása előtt, először importálnia kellene az ott található problémákat. Ez nagyon sokba fog kerülni!" Nem felesleges talán azt sem megemlíteni, hogy Szlovákiában éppen most küszködik a Fico kormány a nyereségérdekelt magánbiztosítók rendszerből történő eltávolításán. A visegrádi négyek közül tehát Szlovákiában éppen azt szeretnék visszaállítani, amit mi meg akarunk szüntetni, Csehországban és Lengyelországban pedig alapvetően más helyzetből indul a reform, ezért az ő választásuk irreleváns Magyarország számára.

7. Meg kell szavaznunk a törvényt, mert akkor felbomlik a koalíció, és jön a hataloméhes Orbán Viktor? Nem kívánok állást foglalni abban, hogy kinek kellene vezetnie az országot. Többek között azért nem, mert szerintem nem a személyek, a pártok a lényegesek, hanem a tettek. A hatalom célja, hogy az ország érdekének, a társadalmi céloknak megfelelő döntések szülessenek és valósuljanak meg. A hatalom akkor válik öncéllá, ha egy képviselő nem az ország érdekét, hanem saját pozíciójának megőrzését tartja fontosabbnak, amikor dönt. Az MSZP képviselői ezt kockáztatják, és ezáltal azt a hibát készülnek elkövetni, amit a másikban kritizálnak. A politikai zsarolás ugyanis ennek a törvénynek a megszavazásával nem fog véget érni. A biztosító pénztárak megjelenésével a helyzet csak annyiban változik, hogy a másik oldalon szövetségesként megjelennek nagyon komoly érdekérvényesítő képességgel rendelkező új szereplők, a magánbefektetők. A társadalombiztosítási rendszer szétverése még intenzívebben fog folytatódni, amelynek egy politikai és erkölcsi értelemben megvert és megalázott párt aligha fog tudni érdemben ellenállni (emlékezzünk, hogy mennyi részletszabályt kellene még megalkotni). Lehet, hogy most rossz politikai kompromisszumként vállalhatónak tűnik egy sor tégla eltávolítása a társadalombiztosítás egyébként tényleg viharvert, helyenként düledező épületéből, de egyáltalán nem mindegy, hogy ezt a sor téglát az épület aljából vagy tetejéből vesszük ki. Ha valaki még nem vette volna észre, most éppen ez történik: kicsinek tűnő, de az egészségügy és ezáltal az egész ország sorsát alapvetően meghatározó döntés meghozatalára készül az Országgyűlés. Lehetséges, hogy egy ellenzéki politikus árnyéka még közel hat év kormányzás után is erősebben befolyásolja az MSZP-s képviselők döntéseit, mint saját értékeik?

Dr. Gaál Péter
A szerző egyetemi oktató, egészségügykutató
(Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Menedzserképző Központ)
 

Képtár térkép

Joomla! Template by Red Evolution - Joomla Web Design